Tampilkan postingan dengan label Neuropati Diabetika. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label Neuropati Diabetika. Tampilkan semua postingan
Rabu, 27 Januari 2016

Neuropathy Associated Prediabetes - Neuropati diabetik


Neuropathy Associated Prediabetes - Neuropati diabetik


Sebelumnya silahkan baca artikel tentang gambaran umum neuropati diabetika.

1. Definisi dan gejala klinis

NAP merupakan distal symmetric sensory neuropathy yang terjadi pada kondisi intermiten hiperglikemia atau resistensi insulin terkait prediabetes (Singleton & Smith, 2007).
Neuropati small nerve fiber merupakan tanda awal neuropati pada dismetabolisme glukosa  (Summer et al., 2003). Persepsi abnomal dingin, panas, dan nyeri dihantarkan oleh serabut saraf kecil serta hyperesthesia diamati sebagai indikator neuropati diabetes tahap awal (Dyck et al., 2007). Bukti adanya gangguan fungsi serabut saraf kecil seperti yang terlihat dalam painful diabetic neuropathy merupakan temuan awal gangguan regulasi glukosa (Russel et al., 2001). 
Penelitian terkini pada pasien dengan IGT/Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) memberikan pengertian yang penting akan pengaruh derajat dismetabolisme glukosa dengan kemunculan neuropati (Haslbeck et al., 2004). Penelitian lain menemukan bahwa dari 121 pasien dengan ND pada pemeriksaan neurofisiologi, 25% kasus yang menunjukkan degenerasi aksonal adalah GTG (Smith et al. 2001). Hal ini kurang lebih sama dengan hasil dari Sumner et al. (2003) yang menyatakan bahwa neuropati yang berhubungan dengan GTG lebih rendah dibanding neuropati pada pasien DM dini dan keterlibatan small fiber bisa menjadi tanda neuropati paling dini yang bisa dideteksi. Halsbeck et al., (2004) mendapatkan GTG menjadi sebab pada 30% kasus idiopathic sensorimotor neuropathy. Sejalan dengan penelitian tersebut, Holland & Prodan (2004) menyimpulkan dari beberapa penelitian terbaru bahwa lebih dari 50% pasien yang datang di klinik neuromuskular dengan diagnosis idiopathic painful sensory neuropathy mempunyai abnormalitas metabolism glukosa yang dinilai dari tes toleransi glukosa

Neuropathy Associated Prediabetes - Neuropati diabetik

Penelitian lain tentang adanya gangguan fungsional pada level small fiber pada penderita GTG membuktikan adanya defek fungsional yang dapat mendahului lesi struktural pada kasus neuropati (Green et al., 2010). Serabut saraf yang paling awal akan mengalami gangguan akibat DM tipe distal symmetrical sensorimotor polyneuropathy ini adalah small unmyelinated C fiber demikian pula pada proses regenerasinya (Quatrini et al., 2007).  Penandaan proses tersebut secara langsung telah dilakukan dengan pemeriksaan biopsi n. suralis dan Confocal Corneal Microscopy Images, sedangkan pemeriksaan elektrofisiologis adalah pemeriksaan tidak langsung terhadap status struktur fiber tersebut (Quatrini et al., 2007). Orstavik et al. (2006) mendapatkan adanya perbedaan yang nyata pada distribusi C fiber dan penurunan jumlah mechano-responsive nociceptor dan munculnya serabut yang mengalami degenerasi yang tidak berespon terhadap mekanik atau stimulus panas, yang menunjukkan adanya extensive dying back of mechano-responsive nociceptors.

2. Diagnosis
Banyak cara untuk mendiagnosis neuropati. Untuk skrining kasus, monofilament, tactile circumference discrimination dan the Michigan Neuropathy Screening Instrument adalah alat ukur yang sering dipakai (Lawrence et al., 2004; Simmons & Feldman, 2002). 
Skala pengukur neuropati yang lain adalah the Utah Early Neuropathy scale. Menurut Singleton et al. (2008), skala ini lebih sensitif  mengukur neuropati dibanding The Michigan Neuropathy Screening Instrument.
Termasuk skala kriteria klinis neuropati yang lain yang direkomendasikan adalah Neuropathy Symptom Score (NSS),  Neuropathy Deficit Score (NDS) dan Neuropathy Symptom Profile (NSP) (Corbett, 2005; Simmons & Feldman, 2002). Meijer et al. (2000) juga telah membuktikan bahwa skala Diabetic Neuropathy Examination (DNE) dan Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) mempunyai sensitivitas dan validitas yang baik. Menurut Asad et al. (2010), dibandingkan dengan NCS, pemeriksaan DNS, DNE, NSS dan NDS mempunyai sensitivitas berturut-turut adalah 64.1%, 17.95%, 82.05%, 92.31% dan spesifitasnya berturut-turut adalah 80.95%, 100%, 66.67%, 47.62%, sedangkan efikasi diagnosisnya DNS mencapai 70%, DNE 47%, NSS 77% dan NDS 77%. 
NDS adalah alah satu alat ukur untuk menilai severitas neuropati akibat hiperglikemia. Skor defisit maksimum adalah 10 yang mengindikasikan hilangnya secara total sensorik dari semua modalitas dan hilangnya refleks. Skor NDS 3-5 menunjukkan defisit neuropati ringan, 6-8 menunjukkan defisit neuropati sedang dan 9-10 menunjukkan defisit neuropati berat (Roden, 2007). Didalam skala ukurnya ada pengukuran pain sensation dan termal perception yang menggambarkan pengukuran fungsi serabut saraf kecil (small fiber), dan pemeriksaan ankle jerk dan vibratory sensibility yang mengambarkan fungsi serabut saraf besar (large fiber) (Asad et.al., 2010)

Neuropathy Associated Prediabetes - Neuropati diabetik
Untuk tujuan penelitian klinis, Nerve Conduction Velocity (NCV) sering dipakai sebagai alat diagnostik neuropati baik yang jenis sensori maupun sensori-motor untuk menilai ada tidaknya lateralisasi (Simmon & Feldman, 2002). Cara lain dalam penilaian neuropati ini adalah tactile directional sensibility yang menurut hasil penelitian terbaru terbukti bahwa alat ini memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang cukup baik untuk penegakan diagnosis neuropati meskipun terdapat kekurangan pada ketidakpraktisan tehnik yang dipakai dan diragukan kelebihannya terhadap cara konvensional (Simmon& Feldman, 2002).
Dengan melakukan sitasi terhadap hasil penelitian Lubec et al. tahun 1999, Welles (2002) menyimpulkan bahwa penegakan diagnosis neuropati secara klinis non invasif dapat mencapai 83%. Cara penegakan diagnosis tersebut berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan elektrodiagnosis.
Tes Sympathetic Skin Response (SSR) terbukti dapat dipakai sebagai diagnosis dini neuropati. Kesimpulan ini berdasarkan hipotesis bahwa hiperglikemia memunculkan gejala neropatik awal yang reversibel akibat adanya abnormalitas fungsi dan struktur small fiber. Adanya fase gangguan fungsional yang mendahului kerusakan struktural memungkinkan reversibilitas dapat terjadi. Yi –Ning et al. (2004) membuktikan bahwa tes SSR terbukti dapat dipakai sebagai diagnosis dini neuropati.
  
3. Patogenesis   
 Patogenesis NAP mempunyai multifaktorial yang meliputi faktor metabolik dan vaskuler. Kondisi hiperglikemia jelas memegang peranan kunci dalam pembentukan dan progresivitas neuropati, seperti halnya komplikasi mikrovaskuler diabetik (Simmons & Feldman, 2002).  Hiperglikemia mencakup mereka yang tergolong penyandang Diabetes mellitus dan Prediabetes. Kriteria prediabetes adalah mereka yang tergolong IFG atau Gula darah Puasa Terganggu (GDPT) dan IGT atau Toleransi Glukosa Terganggu (TGT). Pada sebagian mereka ini telah pula didapatkan kelainan seperti yang ditemukan pada diabetes melitus yakni kelainan mikrovaskuler. Serabut saraf dengan neuropati akan tampak pada gambaran patologi anatomi berupa degenerasi aksonal, demielinisasi akibat kelainan dan atrofi sel Schwann serta penebalan lamina basal pada kapiler endoneural yang nyata (Said, 2007). 
Prediabetes adalah kondisi hiperglikemia yang tidak memenuhi kriteria diagnostik diabetes melitus tetapi berkaitan erat dengan meningkatnya risiko progresi menjadi diabetes melitus tipe 2. Diagnosis prediabetes ditegakkan setelah memenuhi satu atau lebih kriteria berikut: 1) HbA1c 5,7 – 6,4 %, 2) Kadar gula darah puasa plasma 100 – 125 mg/dL 3) Kadar gula darah plasma 2 jam setelah tes toleransi glukosa oral 140-199 mg/dL (American Diabetes Association, 2012).
Keadaan hiperglikemia dapat memicu kerusakan jaringan sel-sel endotelial kapiler retina, sel mesangial di glomerulus ginjal dan neuron dan sel Schwann di saraf tepi. Sel-sel tersebut mudah rusak akibat tidak efisiennya sel-sel dalam mengurangi transportasi glukosa di dalam sel ketika terpapar hiperglikemia hal ini  menyebabkan kadar glukosa dalam sel tinggi (Brownlee, 2005).
Patogenesis NAP mirip dengan neuropati diabetika, dimana menurut Divisova et al., (2012) keadaan prediabetes  merupakan faktor resiko signifikan terjadinya neuropati. Dimana NAP ini yang sangat berperan kerusakannya pada sensory small fibres yang di buktikan dengan adanya abnormalitas pada pemeriksaan elektrofisiologi , IENFD, Temperature Perception Threshold (TPT), sangat jarang terjadi kerusakan pada large fiber.  Kelainan pada small nerve fiber dapat memberikan gejala hipo/anesthesia dan/atau allodinia serta gangguan persepsi  suhu, sedangkan kelainan pada large fiber dapat memberikan gejala penurunan atau hilangnya reflek Achilles dan sensasi getar (Vinik & Mehrabyan, 2004).

Neuropati Diabetika (Diabetic Neuropathy) - Definisi | Gejala Klinis | Patogenesis | Tingkat Keparahan


Neuropati Diabetika (Diabetic Neuropathy) - Definisi | Gejala Klinis | Patogenesis | Tingkat Keparahan

1. Definisi dan gejala klinis
Konsensus San Antonio pada pertemuan American Diabetes Association and America Academy of Neurologi mendefinisikan bahwa ND adalah suatu penyakit baik klinis maupun subklinis, yang terjadi pada seorang pengidap DM tanpa disertai penyebab neuropati perifer yang lain. Gangguan neuropati ini meliputi manifestasi pada system somatik dan atau sistem otonom (Boulton et al., 2004). Beberapa keadaan yang menyebabkan neuropati perifer selain diabetes diantaranya adalah trauma, herediter, immonologi, kompresi, metabolik, toksik, infeksi, neoplastik dan penyakit sistemik lain (Bhadada et al., 2001).
Secara garis besar ND memiliki gejala sensoris yang dapat dibagi dua yaitu gejala positif dan negatif (Trippe, 2009). Gejala motorik sering bermanifestasi sebagai gejala negatif berupa kelemahan otot (Dobretsov et al., 2007). Gambaran klinis neuropati diabetik ini sangat beragam gejala sensorik, motorik dan otonom. Gejala sensorik bisa berupa gejala negatif  yaitu rasa tebal pada kaki menyerupai kaus kaki dan pada tangan menyerupai sarung tangan, jalan tidak stabil kehilangan keseimbangan saat mata ditutup dan luka yang tidak terasa sakit sedangkan gejala positif  yaitu rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti tersetrum (electric shocklike feelings), rasa hipersensitif terhadap raba halus. Termasuk gejala sensori positif adalah nyeri spontan maupun disestesi yang merupakan manifestasi gangguan C-unmyelinated fiber serta parestesi sebagai akibat terganggunya A-delta fiber (Trippe, 2009). Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal. Gejala yang distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot tangan, sedangkan gejala kelemahan proksimal dapat berupa gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran mengangkan lengan diatas pundak dan dapat dijumpai arefleksia (Dobretsov et al., 2007). Gejala otonom dapat mempengaruhi sistem kardiovaskular, gastrointestinal, thermoregulasi, respiratorik, urogenital dan pupil ((Edward et al., 2008; Bhadada, 2001).

Tanda klinis yang akan didapati bergantung pada serabut mana yang mengalami kerusakan. Small fiber disease mengakibatkan gangguan persepsi nyeri dan suhu, menyebabkan paresthesia, dysesthesia dan atau nyeri neuropatik (Edward et al., 2008). Gangguan propiosepsi, penurunan reflek fisiologis, kehilangan sensasi serta kelemahan distal pada kasus berat merupakan manifestasi large fiber disease (Halsbeck et al., 2004). 

Neuropati Diabetika (Diabetic Neuropathy) - Definisi | Gejala Klinis | Patogenesis | Tingkat Keparahan

Nilai dari pemeriksaan klinis telah diakui karena small fiber dievaluasi oleh pengujian suhu, sentuhan ringan atau cocokan jarum dan large fiber dengan sensasi getaran, rasa posisi, kekuatan otot dan refleks tendon.
Trippe (2009) mendapatkan bahwa sekitar 18% penderita neuropati DM akan mengalami nyeri, 36% kehilangan kemampuan sensori dan 46% justru asimtomatik. Hal tersebut dapat dijelaskan karena pada neuropati perifer akan terlibat serabut saraf kecil dan serabut saraf besar. Neuropati serabut saraf kecil (small fiber neuropathy) ditandai dengan  nyeri (painful neuropathy) akut atau kronik berdasarkan menetapnya gejala nyeri (kurang atau lebih dari 6 bulan).  Proses selanjutnya, terjadi hipoalgesia dan gangguan persepsi suhu panas, yang berhubungan dengan gangguan fungsi otonom (Tecilazich et al., 2012).

2. Patogenesis neuropati diabetik
Secara garis besar, ND adalah proses multipel yang menyebabkan kerusakan large myelinated dan small myelinated dan nonmyelinated fiber baik oleh karena proses vaskuler, mekanik maupun metabolik (Welles, 2003). Terdapat enam proses yang diketahui sebagai mekanisme patogenetik neuropati diabetik (Haslbeck et al., 2004).
Yang pertama adalah peningkatan perubahan pada metabolisme polyol yang menyebabkan akumulasi sorbitol dan fruktosa disertai penurunan myo-inositol dan reduksi dari aktivitas Na+-K+-ATPase dan perubahan ekspresi isoenzim Protein Kinase C (PKC) (Haslbeck et al., 2004). Mekanisme yang kedua adalah adanya gangguan pada metabolisme asam amino esensial dan prostaglandin yang mengarahkan terjadinya perubahan struktur membran saraf serta mikrovaskular dan sistem hemorheologiknya (Haslbeck et al., 2004). Yang ketiga, adalah yang disebut dengan hyperglycaemic pseudohypoxia. Pada mekanisme ini yang melatarbelakangi adalah penyebab vaskular yang menginduksi terjadinya iskemia dan hipoksia sehingga terbentuk radikal bebas (stres oksidatif) (Haslbeck et al., 2004).
Mekanisme berikutnya adalah adanya gangguan neurotrophism yang diakibatkan oleh penurunan ekspresi dan defisiensi faktor neurotrofik (mis: nerve growth factor (NGF), neurotrophin-3 (NT-3) dan insulin-like growth factor (IGF) serta gangguan transport aksonal (Haslbeck et al., 2004). Mekanisme kelima,  nonenzymatic glycation meningkatkan level glycated plasma proteins dan akumulasi advance glycation end products (AGE) pada protein dinding saraf dan atau pembuluh darah (Haslbeck et al., 2004). Yang terakhir adalah berupa proses imunologis tempat terjadi autoantibodi terhadap nervus vagus, ganglion simpatik dan medulla adrenal sebagaimana proses inflamasi (cytokines) (Haslbeck et al., 2004). 

Neuropati Diabetika (Diabetic Neuropathy) - Definisi | Gejala Klinis | Patogenesis | Tingkat Keparahan


3.  Keparahan neuropati diabetik
Hiperglikemia kronik dan tipe dari diabetes merupakan faktor resiko terhadap keparahan dari ND. Untuk menentukan severitas ND digunakan Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs plus 7 test (NIS(LL)) + 7 test  (Dyck et al., 1999).

Dyck (1988) menggunakan jumlah skor gejala dan tanda neurologis, abnormalitas neurofisiologi atau skor fungsi aktivitas sehari-hari untuk mengukur keparahan ND

Neuropati Diabetika (Diabetic Neuropathy) - Definisi | Gejala Klinis | Patogenesis | Tingkat Keparahan