Pada situs ini kami akan berusaha menampilkan artikel-artikel dan perkembangan terbaru dunia kesehatan

Jumat, 05 Februari 2016
Berlangganan

Hipertiroid adalah.... | mengatasi | algoritma penanganan |


Hipertiroid adalah.... | mengatasi | algoritma penanganan |

Hipertiroid adalah.... | mengatasi | algoritma penanganan |
Hipertiroid  adalah  peningkatan kadar hormon tiroid bebas yang beredar dalam tubuh oleh karena berbagai bebagai gangguan pada sistem organ tubuh yang ditandai dengan peningkatan kadar fT4,  Thyroxine (T4), free Triiodothyronine (fT3) atau Triiodothyronine (T3) dan penurunan TSH yang dapat menyebabkan hypertiroidisme.
 Hipertiroidisme merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh karena peningkatan kadar hormon tiroid bebas yang beredar dalam tubuh. Peningkatan kadar hormon tiroid dapat tinggi meskipun fungsi tiroid normal, hal ini tergantung pada kelenjar tiroid (Schraga, 2010)
Hipertiroid overt adalah hipertiroid dengan karakteristik  kadar serum TSH tersupresi (dibawah normal) dengan kadar serum fT4 atau fT3 meningkat dari batas normal yang disertai dengan gejala klinis hipertiroid.
Hipertiroid subklinis adalah hipertiroid dengan karakteristik kadar serum TSH yang tersupresi, sedangkan kadar fT4 dan fT3 masih dalam batas normal (Zaldy et al., 2008), tanpa ada kelainan pada hipotalamus-pituitari, bukan karana penyakit pada tiroid atau karena meminum obat yang menghambat sekresi TSH (Siraj, 2008). 


1.      Epidemiologi
Di Inggris prevalensi hipertiroid pada praktek umum 25-30 kasus dalam 10.000 wanita. Prevalensi hipertiroid 10 kali lebih sering pada wanita dibanding pria (wanita : 20-27 kasus dalam 1.000 wanita, pria : 1-5 per 1.000 pria). Data dari Whickham survey pada pemeriksaan penyaring kesehatan dengan fT4 menunjukkan prevalensi hipertiroid pada masyarakat sebanyak 2 % (Kanaya et al., 2002). Prevalensi hipertiroid overt  sekitar 20 per 1000 wanita dan 2 per 1000 laki-laki.
Penelitian yang dilakukan oleh Caresini et al. (2008) terhadap 1453 pasien dengan gangguan fungsi tiroid didapatkan prevalensi hipertiroid subklinis 7,8% sedangkan prevalensi hipertiroid overt sebesar 2%.
Hipertiroid subklinis sering ditemukan, gejala yang dirasakan umumnya ringan sehingga pasien tidak terlalu menghiraukan. Setiap tahunnya hipertiroid subklinis berkembang sekitar 5% khususnya yang berkaitan dengan asupan yodium pada daerah endemik goiter. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Cooper, 2007, hipertiroid subklinis dapat berkembang menjadi hipertiroid overt bila tidak diterapi dalam waktu 2 tahun. Sekitar 4,1% dalam waktu 4 tahun hipertiroid subklinis yang berkembang menjadi hipertiroid overt akan mengalami komplikasi, namun perbaikan gejala klinis terlihat dalam waktu enam bulan bila langsung diterapi.
Selain gejala klinis pada umumnya hal yang paling menonjol pada kasus hipertiroid overt sudah didapatkan adanya komplikasi, diantaranya atrial fibrilasi dan osteoporosis (Toft, 2001). Pada hipertiroid overt risiko terjadinya penyakit kardiovaskuler dengan RR = 5,2. Terjadinya osteoporosis sekitar 2 % yang diduga konsekuensi terhadap terapi levothyroxine.
Hipertiroidisme memiliki beberapa penyebab, penyakit Graves adalah yang paling umum dan merupakan suatu gangguan autoimun yang terkait dengan  antibodi. Nodul tiroid tunggal atau ganda yang menghasilkan hormon tiroid bisa juga menyebabkan hipertiroidisme. Penggunaan dosis yang berlebihan dari levothyroxine suplemen hormon tiroid juga merupakan penyebab umum hipertiroidisme.
2.      Patofisiologi
Secara fisiologi pertumbuhan dan fungsi tiroid dari kelenjar tiroid paling sedikit dikendalikan oleh beberapa hormon berikut (Sherwood, 1996):
a.       TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)
Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di hipotalamus.
b.      TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)
TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid TSH-Reseptor (TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.

c.       c. Umpan balik sekresi hormon
Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus menghasilkan TSH, TSH merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, kelenjar hipofisis mengeluarkan lebih banyak TSH.
Penyebab hipertiroid sebagian besar adalah penyakit Graves, goiter multinodular toksik dan mononodular toksik. Hipertiroid pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktifitas tiroid, sedang pada goiter multinodular toksik ada hubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri (Sherwood, 1996).
Patofisiologi hipertiroid dapat di gambarkan seperti pada penyakit Graves,  dimana limfosit B dan T  memediasi  autoimun  pada  4 antigen tiroid yaitu :  thyroglobulin, peroksidase tiroid, symporter natrium iodida, dan reseptor thyrotropin. Namun, reseptor thyrotropin sendiri adalah autoantigen utama dari penyakit Graves dan bertanggung jawab atas manifestasi dari hipertiroidisme.
Stimulasi kelenjar tiroid terus menerus  oleh antibodi terhadap reseptor tirotropin  dan sekresi  TRH yang tertekan karena peningkatan produksi hormon tiroid. Aktifitas reseptor  TSH  kebanyakan ditemukan dalam immunoglobulin subklas G1. TSH reseptor merangsang antibodi yang menyebabkan terangsangnya TRH dan thyroglobulin yang dimediasi oleh 3,5 - cyclic adenosine monophosphate (cyclic-AMP) sehingga merangsang serapan yodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid. Kecenderungan genetik untuk autoimunitas tiroid dapat berinteraksi dengan faktor lingkungan yang  mempercepat terjadinya penyakit Graves (Yeung, 2010).
Kurangnya  faktor  genetik  klonal sel T bertanggung jawab terhadap regulasi  dan produksi yang  diatur oleh  reseptor TSH antibodi. Hipertiroidisme   mungkin di keluarga yang sama atau bahkan hidup berdampingan pada pasien yang sama.
Patogenesis Graves Ophthalmopathy terjadi sebagai respon kekebalan terhadap protein reseptor yang mirip TSH pada orbital inisiasi pembentukan jaringan ikat sitokin, meningkatkan produksi oleh fibroblas orbital glukosaminoglikan hidrofilik, sehingga tekanan osmotik dan volume otot luar mata meningkat, akhirnya menyebabkan akumulasi cairan dan klinis ophthalmopati berupa pembengkakan retroorbital dari infiltrasi limfosit dan makrofag. Orbital fibroblast diketahui mengeluarkan TSH-R, sehingga menyebabkan respon inflamasi (Ginsberg, 2003).


Patogenesis penyakit Graves Hipertiroid

Patogenesis penyakit Graves  (Ginsberg, 2003)
Dermopati tiroid (miksedema pretibial) dan inflamasi subperiosteal yang jarang pada jari-jari tangan dan kaki, diduga osteopati tiroid mungkin  melibatkan stimulasi sitokin limfosit dari fibroblast pada tempat-tempat ini.
Banyak gejala tiroksikosis mengarah adanya keadaan kelebihan katekolamin, termasuk takikardi, tremor, berkeringat, kelopak yang kurang dan melotot. Namun kadar epinefrin dalam sirkulasi adalah normal, jadi pada penyakit graves tubuh tampak hiperaktif terhadap katekolamin. Hal ini mungkin berhubungan dengan bagian peningkatan dengan perantaraan hormon tiroid pada reseptor katekolamin jantung.
3.      Bentuk-Bentuk Hipertiroid
Penyebab hipertiroid sebagian besar adalah penyakit graves (70-80%), goiter multinodular toksik dan mononodular toksik. Hipertiroid pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktifitas tiroid, sedang pada goiter multinodular toksik ada hubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri 
4.1  Penyakit Graves
Penyakit Graves atau toksik goiter difusa merupakan bentuk yang paling sering ditemukan pada segala jenis umur, terdiri dari satu atau lebih sindroma:  tirotoksikosis, goiter, oftalmopati (eksoftalmos), dermopati (miksedema pretibial) (Barrett, 2003).
Sekarang  ini penyakit graves dipandang sebagai penyakit autoimun yang penyebabnya tidak diketahui. Terdapat predisposisi familial kuat pada sekitar 15% pasien graves mempunyai keluarga dekat dengan kelainan sama dan kira-kira 50% keluarga pasien dengan penyakit graves mempunyai autoantibodi tiroid yang beredar di darah. Wanita terkena kira-kira 5 kali lebih banyak dari pada pria. Penyakit ini dapat terjadi pada segala umur, dengan insiden puncak pada kelompok umur 20-40 tahun (Yeung, 2010).
Pada penyakit graves, limfosit T disensitisasi terhadap antigen dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen-antigen ini. Genetik merupakan predisposisi, namun tidak jelas apa yang mencetuskan episode akut ini. Beberapa faktor yang mendorong respons imun pada penyakit graves ialah (1) kehamilan, khususnya masa nifas, (2) kelebihan yodium, khusus di daerah defisiensi yodium; (3) terapi litium, mungkin  melalui perubahan responsivitas imun; (4) infeksi bakterial atau viral dan (5) penghentian glukokortikoid.
Gambaran klinis yang umum termasuk palpitasi, kegelisahan, mudah lelah, hiperkinesia dan diare, keringat banyak, tidak tahan panas, dan senang dingin. Sering terjadi penurunan berat badan yang jelas, tanpa penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksik pada mata, dan takikardia ringan umumnya terjadi. Pada anak-anak terdapat pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada penderita di atas 60 tahun manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. Walaupun mekanisme autoimun bertanggung jawab atas penyakit sindroma graves, pengelolaannya terutama ditujukan terhadap mengendalikan hipertiroidisme. Terdapat 3 metode yang tersedia (1) terapi obat anti tiroid (2) bedah dan (3) terapi iodin radioaktif.



4.2  .Bentuk Hipertiroid lain
Menurut  American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), hipertiroid terjadi akibat peningkatan aktifitas hormon tiroid, selain penyakit Graves beberapa diantaranya adalah sebagai berikut (Baskin et al, 2006):
1)      Toxic adenoma
2)      Toxic multinodular goiter (Plummer’s Disease)
3)      Nyeri tiroiditis subakut
4)      Silent thyroiditis termasuk limfositik dan hipertiroid postpartum
5.  Komplikasi Hipertiroid
Komplikasi tersering adalah krisis Tirotoksikosis (thyroid storm) yaitu suatu kondisi, dimana tiroid terlalu aktif dan menghasilkan terlalu banyak hormon tiroid. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan. Suhu tubuh dari 38 sampai 41°C (10-106°F) dan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering dengan atrial fibrilasi, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare dan ikterus.  Terdapat  bukti bahwa pada tirotoksikosis terdapat peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat terhadap katekolamin dalam sirkulasi.


6.      Kriteria diagnosis hipertiroid
Secara umum terjadinya hipertiroid ditandai dengan peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah, namun pedoman  kriteria diagnosis hipertiroid menurut Asosiasi Tiroid Amerika (Ladenson et al., 2000) meliputi :
a.       Gejala klinis yang menyertai yang meliputi:
Keringat dingin, mudah lelah, emosi yang labil, gelisah, sulit konsentrasi, palpitasi (debar jantung lebih cepat), nafas mudah sesak, penurunan berat,  tidak tahan panas, peningkatan keringat, pada wanita terdapat gangguan menstruasi, motilitas usus yang meningkat, nafsu makan yang meningkat, gangguan penglihatan,
b.      Pemeriksaan fisik
Hiperkinesia, terdapat penurunan berat badan, bicara tepat, kelemahan otot proksimal, tremor halus, kulit halus dan basah, gerak kelopak mata lamban, menatap, kemosis, udem periorbital, eksopthalmus, bunyi jantung I keras, takikardia, atrial fibrilasi.
c.       pemeriksaan Laboratorium
Perlu dibedakan apakah hipertiroid murni atau disebabkan oleh faktor lain seperti oleh karena obat, penyakit nontiroid atau karena variasi lain dengan pemeriksaan kadar fT4 dan TSH dalam upaya meyakinkan.  
Menurut American Medical Association, ketetapan status hipertiroid secara umum  dibedakan seperti pada  tabel 2 berikut (Gussekloo et al., 2004) : 


Tabel 2 : Gambaran tingkatan analisa hormon tiroid dalam darah
Status Tiroid
Kadar Serum
Hipertiroid overt
TSH ↓, fT4 > 1,79 ng/dL (23 pmol/L)
Hipertiroid Subklinis
TSH ↓, fT4 = 1.01-1.79 ng/dL (13-23 pmol/L)
Keterangan : TSH normal : < 4,8 mIU/L

Pada hipertiroid subklinis didapatkan kadar rendah TSH dengan fT3 atau T3 dan fT4 atau T4 yang normal (normal tinggi) namun gejala klinis yang menimal. Keadaan ini mencerminkan adanya pengurangan produksi dan sekresi TSH sebagai respon terhadap peningkatan ringan yang masih dalam  rentang rujukan sebelum klinis nyata (Toft, 2001). Pendekatan diagnosis hipertiroid oleh Ginsberg, 2003 di gambarkan sebagai berikut: