Nyeri Punggung Bawah Karena Jepitan Hernia Nucleus Pulposus (HNP) - PENGERTIAN | ETIOLOGI | MANAJEMEN

shares

       
Nyeri Punggung Bawah Karena Jepitan Hernia Nucleus Pulposus (HNP) - PENGERTIAN | ETIOLOGI | MANAJEMEN


   Nyeri Punggung Bawah
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik (Meliala, 2001).
Ada 2 gejala utama yang terjadi pada NPB yaitu gejala akibat proses di diskus dan gejala akibat proses di radiks saraf (Yudiyanta, 2005). Gejala yang berhubungan dengan lesi di diskus meliputi nyeri yang diperberat dengan batuk, bersin atau mengejan, gejala nyeri punggung bawah dan tungkai yang dicetuskan dengan berjalan dan berkurang dengan fleksi lumbal (klaudikasio neurogenik), nyeri yang bertambah dengan membungkuk, nyeri yang membaik dengan istirahat, nyeri paroksismal dan nyeri meningkat setelah berdiri lama ( Kidd dan Richardson, 2002 cit Yudiyanta, 2005)
Sedangkan gejala radikulogenik berasal dari patologi yang terjadi di radiks saraf meliputi nyeri dengan distribusi dermatomal, nyeri lebih berat pada tungkai daripada punggung bawah , kesemutan (parestesia) dermatomal, sensasi dingin dermatomal, rasa tebal atau baal (numbness), dan rasa terbakar atau panas (burning pain) dermatomal (Kidd dan Rishardson, 2002 cit Yudiyanta, 2005).

Nyeri punggung bawah disebabkan oleh berbagai kelainan. Penyebab NPB dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1). NPB yang tidak spesifik karena sebab mekanis, osteoarthritis, gangguan persendian dan otot, nyeri yang terlokalisir di daerah lumbosakral. 2). Sciatica (herniated disc), nyeri punggung bawah disertai dengan tungkai bawah, radikuler dan tes laseque positif. 3) Fraktur spina (kompresi fraktur) dengan riwayat trauma dan osteoporosis. 4). Penyakit malignansi (multipel myeloma, metastasis) akan memberikan tanda penurunan berat badan, serum protein elektroforesis meningkat dan ada riwayat malignansi. 5). Infeksi (TB spinal) 6). Aneurisma aortik abdominal dengan gejala rasa tidak nyaman dalam setiap posisi, tidak berkurang dengan istirahat dan ada massa pulsatif di perut. 7). Sindroma cauda equina dengan gejala retensi atau incontinensia urin dan alvi, saddle anestesia, dan kelemahan tungkai progresif. 8) Hiperparathyroidisme dengan gejala insidious, hiperkalsemia, batu ginjal dan konstipasi. 9). Ankilosing spondilitis (morning stiffness), biasa pada laki-laki, HLA B 27 antigen dan riwayat keluarga positif serta peningkatan kecepatan enap darah (Bratton,1999 cit Lamsuddin, 2001).         

 Hernia Nukleus Pulposus
1.Definisi
            Hernia Nukleus Pulposus atau herniasi diskus intervertebralis didefinisikan sebagai pergeseran tempat dari material diskus yang terlokalisasi menembus batas ruang diskus intervertebralis. Material diskus dapat berupa nukleus, kartilago, fragmen tulang apofiseal, jaringan anular atau kombinasi dari beberapa materi tersebut (Reijo, 2006). Definisi lain menyebutkan bahwa HNP adalah suatu keadaan yang ditandai oleh protusi dari bagian nukleus pulposus ke dalam kanalis spinalis (Gilroy, 2000).
            Salah satu gejala yang sering menjadi keluhan penderita HNP adalah nyeri punggung bawah. Nyeri Punggung Bawah (NPB) didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi), ataupun nyeri radikuler atau keduanya (Meliala dkk, 2000). Berdasarkan durasi NPB dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori. Akut apabila nyeri berlangsung selama enam minggu atau kurang, subakut bila antara enam sampai 12 minggu dan kronis bila lebih dari 12 minggu (Bratton, 1999).                                  
2.Anatomi Diskus Intervertebralis
Diskus intervertebralis merupakan struktur avaskuler yang besar dalam tubuh, secara embriologis berasal dari sel notokhort dan saat dewasa digantikan oleh sel kondrosit. Diskus intervertebralis berlokasi pada kolumna spinalis diantara korpus vertebra. Ligamentum longitudinalis memfiksasi korpus vertebra dan diskus intervertebralis bagian anterior dan posterior (Foster, 2007).         
Diskus intervertebralis berisi 2 struktur, yaitu anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus berupa jaringan fibrous  dan nukleus pulposus berupa material gelatinous (Gilroy,2000). Anulus fibrous merupakan struktur yang lebih fibrous, mengandung kolagen tinggi, rendah air, terletak mengelilingi nukleus pulposus untuk menahan dan menjaganya supaya tidak mencuat keluar. Anulus fibrosus tersusun dari 15-25 lapisan konsentrik kolagen yang disebut lamela (Gillard, 2002). Lingkaran fibrous anulus fibrosus merupakan lapisan yang berubah-ubah, dapat berotasi 60 dari posisi horisontal atau menekuk dengan tidak terjadi perubahan yang signifikan pada volume, dan tidak mempengaruhi tekanan hidrostatik terhadap nukleus pulposus (Foster, 2007).
Sementara itu, nukleus pulposus terdiri dari kolagen tipe-2, proteoglikan dengan kandungan pokok berupa agrekan, dan hialuronat rantai panjang. Nukleus pulposus mempunyai molekul dengan hidrofilik tinggi, dan mempunyai aviditas tinggi terhadap molekul air. Hidrasi ke nukleus pulposus terjadi dengan adanya tekanan osmotik. Hidrasi pada nukleus pulposus penting untuk menjaga kemampuan dan menahan beban aksial dari tubuh dan menimbulkan efek hidrolik yang berfungsi sebagai peredam kejutan kolumna spinalis (Foster,2007;Gillard,2002).
Ligamentum longitudinalis posterior dan nervus sinuvertebra merupakan dua struktur lain yang berhubungan dengan diskus intervertebralis. Ligamentum longitudinalis posterior adalah jaringan ligamentosa kuat yang berjalan turun pada aspek anterior kanalis vertebralis dan bersinggungan dengan serabut terluar dari anulus fibrosus. Sedangkan nervus sinuvertebra adalah cabang reccurent dari ramus ventral nervus spinalis. Nervus sinuvertebra merupakan campuran antara nervus otonom (simpatik) dan nervus sensorik. Nervus sensorik menginervasi sepertiga  dari anulus fibrosus posterior dan ligamentum longitudinalis posterior (Gillard,2002). Nervus sinuvertebral juga menginervasi pembuluh darah epidural, duramater, dan periosteum vertebral posterior (Malanga et al.,2006).       
3.Faktor Risiko  
            Penyebab HNP bisa bermacam-macam. Salah satu fakto resiko HNP adalah proses penuaan. Faktor usia berhubungan dengan terjadinya perubahan pada diskus intervertebral lumbalis, dimana pada usia < 60 tahun predominan ditemukan protrusi nukleus pulposus dan pada usia > 60 tahun sedikit ditemukan prolaps anulus fibrosus. Rentang usia pasien herniasi diskus lumbalis terbanyak dan memerlukan tindakan pembedahan yaitu antara usia 20 sampai 59 tahun (Yasuma et al.,1990).
            Faktor-faktor resiko HNP yang lainnya adalah genetik; yang berperan mempercepat degenerasi material diskus, kegemukan (kegemukan yang berlebihan menambah tekanan pada vertebra), nilai body mass index (BMI) 25,7 atau lebih (Saftic et al.,2006) Aktivitas yang kurang / aktivitas kerja duduk lama, mengangkat atau memutar benda dengan keras, latihan fisik yang berat, gerakan berulang, paparan getaran yang menetap, merokok, riwayat trauma punggung, herniasi diskus sebelumnya atau pembedahan  punggung sebelumnya merupakan faktor terjadinya HNP (Zeller et al.,2006).
4.Klasifikasi
Dallas Discogram Clasification System (DDCS), merupakan sistem klasifikasi herniasi diskus dengan penilaian menggunakan diskografi, yaitu menyuntikkan kontras ke dalam material diskus. Grading sistem tersebut adalah:1) grade 0 : tidak ada penonjolan nukleus, semua material kontras tertahan di dalam nukleus setelah penyuntikan. 2).grade 1 :    robekan anulus yang terletak mengelilingi daerah bagian dalam anulus fibrosus, terjadi perembesan material kontras dan nukleus tampak terletak secara radial mengelilingi sepertiga dalam dari anulus fibrosus; 3) grade 2 : robekan anulus secara lengkap memutuskan diskus, tetapi tidak sampai di anulus bagian luar (tidak terjadi penonjolan keluar, tidak bulging dan tidak herniasi). Pada keadaan ini belum terjadi kompresi radiks saraf, tetapi dapat terjadi keluhan nyeri punggung bawah yang menjalar ke tungkai bawah sampai ke lutut dan kaki. 4).Grade 3 : robekan anulus secara lengkap memutuskan diskus dan ligamentum longitudinalis posterior, terjadi deformasi bagian posterior diskus. Bulging diskus atau herniasi diskus termasuk dalam kategori ini. Pada keadaan ini terdapat keluhan skiatik. Hal ini mengindikasikan serabut saraf di posterior anulus sebagai sumber keluhan nyeri skiatik ke tungkai bawah (Gillard, 2002).
            HNP diklasifikasikan oleh Gillard (2002) menjadi 3 berdasarkan pemutusan diskus dan ligamentum longitudinalis posterior, yaitu: protusi (contained herniation atau herniasi subligamentosa), ekstrusi (non contained herniation atau herniasi trans ligamentosa), dan sequestrasi (fragmen bebas).  Contained herniation diartikan sebagai herniasi tidak sampai menembus ligamentum longitudinalis posterior (Reijo, 2006).
            Pada keadaan protrusi, diskus bagian posterior masuk ke dalam ruang epidural anterior, kemudian menyentuh atau menekan radiks saraf dan sudut sebelah kanan sakus tekalis, teapi ligamentum longitudinalis posterior masih belum putus. Pada ekstrusi diskus, terjadi migrasi nukleus pulposus ke dalam ruang epidural anterior, ligamentum posterior putus secara komplit, terjadi pergeseran tempat dan tarikan pada radiks saraf disertai inflamasi dan kongesti vena. Sedangkan pada sekuestrasi terjadi lepasnya fragmen material nukleus di dalam ruang epidural yang terpisah dari material induk yang mengalami protrusi, sehingga menimbulkan kompresi hebat serta tarikan pada radiks saraf dan aspek lateral sakus tekalis (Gillard, 2002).
            Kompresi pada radiks saraf sering disebabkan karena HNP, arthritic spur, stenosis spinalis dan stenosis foraminal. Kompresi bisa secara langsung menekan nosiseptor pada dura atau jaringan radiks saraf, tetapi bisa juga diakibatkan iskemia karena kompresi struktur vaskular, inflamasi dan edema sekunder (Levin, 2003).
5.Patogenesis
Berbagai bangunan peka nyeri ada di daerah punggung bawah, diantaranya : periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis), ligamentum, kapsula artikularis, fascia dan otot-otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap stimulus mekanikal, termal maupun kimiawi (Meliala dkk.,2004). Nervus Ischiadicus merupakan saraf yang paling berperan dalam manifestasi NPB (Malanga, 2006; Simon,2003).
            Diskus intervertebralis lumbalis sangat rentan terhadap herniasi karena adanya paparan kekuatan yang dihasilkan oleh efek pengungkit yang diperankan saat lengan mengangkat, kekuatan yang dibangkitkan secara mekanik dari tubuh bagian atas yang mengalami rotasi, fleksi/ekstensi, penekukan pinggang pada daerah diskus sebelah bawah, dan kekuatan vertikal yang berhubungan dengan posisi tegak (Malanga et al.,2006).
            Kemampuan nukleus pulposus dalam menahan air secara progresif akan menurun dengan bertambahnya usia. Kondisi mekanik nukleus pulposus ditentukan oleh derajat kemunduran proteoglikan dan penurunan hidrasi yang berpengaruh terhadap tekanan regional di dalam diskus, sehingga terjadi pemendekan rantai hialuronat, penurunan daya peregangan, dan penurunan kekakuan mekanik diskus intervertebralis (Foster,2007).
            Nukleus pulposus mensekresikan substansi-substansi proinflamatory cytokines (IL-1 β, IL-6, tissue necroting factor (TNF) α ). Nukleus pulposus juga mempunyai kandungan inflamatogenik yang diindikasikan dengan terjadinya lekositosis dan peningkatan permeabilitas vaskuler (Olmaker et al.,1995), yang akan berperan dalam timbulnya hiperalgesia mekanik dan nyeri radikuler (Kawakami et al.,2000). Pada saat yang bersamaan terjadi cedera mekanik radiks saraf yang menyebabkan substasi proinflamatory keluar dan menyebabkan eksitasi nosiseptor, dan akhirnya menimbulkan nyeri radiks saraf. Setelah tidak ada kompresi radiks saraf, sekresi substansi yang dikeluarkan pada permukaan sel nukleus pulposus dapat memicu abnormalitas fungsional dan struktural radiks saraf (Mulleman et al.,2006). Perubahan fungsional tersebut berupa cedera akson, kerusakan fokal sel scwhan dan udem intraseluler (Olmaker et al, 1996).
            Deformitas mekanik akibat herniasi diskus menyebabkan tekanan cairan endoneural ganglion radiks dorsal, sehingga menimbulkan penurunan aliran darah ke sel bodi saraf sensorik, sehingga terjadi iskemik dan menghasilkan nyeri radiks saraf (Rydevik et al., 1989).
            Nyeri yang berkembang dari herniasi diskus dan seberapa sering menyebabkan nyeri punggung bawah masih diperdebatkan. Namun, keluarnya jelly yang jauh akan menekan radiks saraf (Bratton, 1999). Ada 2 mekanisme yang berperan dalam gejala nyeri radikuler pada HNP yaitu kompresi mekanik langsung pada radiks saraf dan efek inflamasi biologis pada radiks yang dipicu oleh herniasi nukleus pulposus (Simon, 2003).
6.Diagnosis
            Diagnosis HNP dilakukan berdasarkan adanya gejala klinik HNP, ditunjang dengan pemeriksaan pencitraan khususnya MRI dan pemeriksaan fungsional saraf yaitu elektrodiagnostik dengan menggunakan ENMG (Elektro Neuromiografi) (Adams et al.,2001)

a.Gejala klinik
        Untuk mendiagnosis HNP diperlukan anamnesis yang cermat disertai pemeriksaan klinis yang teliti. Gejala radikulopati berupa nyeri pada tungkai lebih berat daripada nyeri punggung bawah mempunyai sensitivitas yang tinggi untuk mendiagnosis HNP (Prasetyono, 2007). Sedangkan gejala radikulopati berupa nyeri pada tungkai lebih berat daripada nyeri punggung bawah dan kesemutan dengan distribusi dermatomal pada tungkai mempunyai spesifisitas, akurasi, nilai duga dan likehood ratio yang tinggi untuk mendiagnosis HNP lumbosakral (Prasetyono, 2007).
        Sindrom klinis prolaps diskus intervertebra lumbalis terdiri : 1).Nyeri pada regio sakroiliaka, menjalar ke pantat, paha, betis dan kaki, dimana gejala tersebut umum disebut skiatika. 2).Kekakuan atau postur spinal yang tidak lazim 3).Parestesi, kelemahan dan penurunan refleks (Adam et al.,2005)
b.Pemeriksaan MRI
        MRI merupakan modalitas imaging yang akurat untuk menilai degenerasi diskus intervertebralis (Boden, 1996). Indikasi pemeriksaan MRI adalah jika ada gejala skiatik nyata dengan atau tanpa nyeri punggung bawah, adanya sindroma kauda equina, tanda yang tidak konsisten dengan monoradikulopati, terdapat bukti fisik adanya kompresi radiks saraf, dan pada kasus yang memerlukan tindakan intervensi bedah (AHCPR,1994).
c.Pemeriksaan elektrodiagnostik  
  Pemeriksaan elektrodiagnostik sering digunakan untuk membantu penegakan diagnostik radikulopati. Pemeriksaan elektrodiagnostik bermanfaat untuk menilai abnormalitas struktural yang ditemukan pada hasil MRI. Pemeriksaan elektrodiagnostik ini mampu menilai keadaan fisiologis radiks saraf dan dapat membantu menentukan radikulopati lumbosakral sebagai penyebab ischialgia (Wells et al., 2002).
Hisao et al., 1997 melaporkan bahwa elektrodiagnosis mampu memisahkan apakah gejala klinis yang muncul berhubungan dengan radikulopati, pleksopati, neuropati atau myelopati. Berbagai penelitian elektrodiagnostik untuk pemeriksaan radikulopati telah dilakukan. Haroun et al.(1999) meneliti H-refleks untuk diagnosis pada radikulopati lumbosakral. Pada penelitian ini menggunakan alat ukur H-refleks dari soleus dan gastroknemius, dan diukur H latensi dan IPL-nya. Dalam penelitian ini melibatkan 15 pasien dengan nyeri punggung bawah yang menjalar sampai tungkai. Semua pasien dalam penelitian ini dilakukan anamnesis lengkap, pemeriksaan rontgen lumbosakral. Hasil penelitian menunjukkan bahwa H-refleks soleus lebih signifikan. Hasil H latensi soleus dan gastroknemius menunjukkan korelasi yang signifikan, dengan p<0,05 dan diperoleh nilai penurunan amplitudo H-refleks yang sangat signifikan, p<0,001. Prosedur elektrodiagnostik yang dipakai pada evaluasi radikulopati adalah pemeriksaan dengan elektrode jarum, pemeriksaan kecepatan hantar saraf motorik dan sensorik, pemeriksaan refleks dengan masa laten yang panjang (H-refleks) dan potensial cetusan (evoked potensial)(Wibowo, 2005). Penggabungan beberapa pemeriksaan elektrodiagnostik mampu meningkatkan sensitivitasnya (Dumitru, 1995).
Pemeriksaan elektrodiagnostik tidak mampu mendeteksi semua kejadian radikulopati. Diabetes Melitus, polineuropati general lainnya dan polio dapat menjadi faktor perancu yang mengganggu interpretasi / penilaian dokter terhadap kejadian radikulopati ( Aminoff, 2001 ). Angka kesalahan positif dari elektodiagnostik adalah sekitar 5% (Mazzocchio et al.,2001).
Diantara berbagai macam jenis serabut saraf, serabut A merupakan serabut saraf yang memiliki mielin paling tebal, sehingga merupakan penghantar impuls saraf yang terbaik. Serabut ini termasuk golongan large fiber dan serabut inilah yang selalu diperiksa pada pemeriksaan elektrofisiologi dalam hal ini ENMG (Kimura, 1989). Sementara itu serabut C adalah serabut saraf yang terkecil dan tidak mempunyai lapisan mielin. Serabut C ini berfungsi menghantarkan nyeri dan suhu. Karena ukurannya terlalu kecil, serabut C ini tidak pernah terekam di dalam pemeriksaan ENMG (Kimura, 1989).
Penderita polineuropati, kerusakan saraf yang ada hanya pada serabut kecil (small fiber), sehingga hasil pemeriksaan ENMG biasanya normal (Basuki, 2003). H-refleks merupakan komponen elektrodiagnosis yang menilai refleks monosinaptik yang dapat diperoleh dengan menstimulasi spindel otot aferen pada tungkai (Stalberg & Erdem, 2000). H-refleks seperti halnya F-wave dipergunakan untuk mengetahui adanya lesi proksimal dengan menstimulasi serabut afferent Ia yang dapat menyebabkan penjalaran impuls sesuai jalur refleks tendon, yaitu melalui serabut sensoris – kornu posterior medulla spinalis –  kornu anterior medulla spinalis – serabut motoris – otot (Purnomo, 2003). Pengukuran H-refleks dapat digunakan untuk menilai respon sistem saraf dalam berbagai kondisi neurologis seperti trauma muskulo-skeletal, aplikasi terapi, nyeri, exercise training dan penilaian kemampuan motorik (Palmieri et al., 2004).
                                          H-refleks
H-refleks ditemukan oleh Hofmann pada tahun 1918, yang didasari oleh aktifasi serabut saraf aferen dan penundaan yang lama dari respon muskuler. Secara lebih jelas, H-refleks diterangkan sebagai: suatu refleks yang dihasilkan dari stimulasi submaksimal dari saraf tepi yang diantar ke sentral oleh serabut saraf sensorik. Setelah sampai medula spinalis akan terjadi monosinapsis dengan alfa motoneuron. Lalu terjadi transmisi di dalam sinaps yang akan dikonduksikan lewat serabut saraf motorik menuju ke otot (Cohen, 1987).
H-refleks adalah CMAP atau kelompok potensial aksi yang hampir serentak dari serat otot di area yang sama. Jalur aferen dan eferen yang terlibat pada H-refleks dengan stimulasi elektrik saraf perifer dapat menyebabkan aktivasi langsung pada serabut eferen, yang akan mengirim potensial aksi langsung dari titik rangsang ke neuromuscular junction dan menghasilkan respon otot yang disebut ‘gelombang M’ (Palmieri et al., 2004).
H-refleks pada dewasa hanya dikerjakan pada otot gastroknemius-soleus dengan stimulasi di fossa poplitea, sehingga pemeriksaan H-refleks ini paling sering digunakan untuk mengevaluasi adanya radikulopati S1 (Basuki dkk.,2003; Preston & Shapiro, 1998). Selain itu, Wibowo dan Tonam (2002) menyatakan H-refleks dapat digunakan untuk membedakan adanya radikulopati L5-S1. Adanya dugaan kompresi pada radiks jika didapatkan H-refleks hilang sesisi atau perbedaan kiri dan kanan > 1,5 ms.
Gambaran H-refleks pada neuropati perifer menunjukan abnormality late respon hal ini yang mendasari adanya patologi pada akson dan atau myelin (Lachman et al.,1980).
Perangsangan submaksimal rendah dengan durasi panjang pada saraf, maka serabut  Ia akan terangsang dan H-refleks mulai muncul pada latensi sekitar 25-34 milidetik, jika intensitas stimulus dinaikan secara perlahan H-refleks semakin meningkat amplitudonya dan semakin memendek latensinya. Bila stimulus dinaikan terus, maka gelombang M bertambah dan H-refleks berkurang. Pemberian stimulus supra maksimal, H-refleks akan menghilang dan muncul potensial M yang diikuti gelombang F menggantikan H-refleks (Preston & Shapiro, 2005). Pada saat stimulasi rendah, H-refleks muncul tanpa potensial M, oleh karena hanya saraf Ia saja yang terangsang. Pada saat saraf Ia ini terangsang, potensial sensoris berjalan secara ortodromik ke medula spinalis, melalui sinaps menimbulkan potensial motoris yang berjalan secara ortodromik sepanjang saraf motoris ke otot. Pada saat ini, akson motoris belum secara langsung terangsang, sehingga potensial M belum muncul. Saat intensitas stimulasi dinaikkan, baik saraf aferen Ia maupun akson motoris keduanya terangsang secara langsung. Pada keadaan ini, akson motoris yang berjalan ortodromik menimbulkan potensial M, tetapi potensial aksi motoris juga berjalan secara antidromik menuju ke medula spinalis. Potensial yang berjalan secara antidromik ini bertabrakan (collision) dengan potensial H-refleks antidromik mengakibatkan penurunan amplitudo H-refleks. Pada stimulasi supramaksimal, saraf aferen Ia dan akson motoris dirangsang dengan intensitas tinggi sehingga terjadi tabrakan di proksimal dari H-refleks yang berjalan ke bawah. H-refleks akhirnya menghilang dan sering digantikan respon F, dan potensial M amplitudonya akan bertambah (Preston & Shapiro, 1998).
H-refleks akan lebih mudah muncul jika dipakai stimulus panjang yaitu 0,5 atau 1 ms. Amplitudo H-refleks akan menurun bila stimulasi > 0,5 Hz. Aktivasi volunter dari otot yang diperiksa atau Jendrassic’s manuver akan mempertinggi amplitudo H-refleks dan memperpendek latensinya (Stalberg & Erdern, 2000).
H-refleks secara langsung dapat menilai proses inhibisi GABA pada kornu posterior medula spinalis sehingga secara tidak langsung ini memberikan informasi mengenai serabut C yang merupakan penghantar rangsang nyeri ke kornu dorsalis medula spinalis. (Quattrini et al.,2007). 
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengukuran H-refleks adalah (1) latensi minimal, latensi ini dibandingkan dengan sisi kontralateral. Perbedaan lebih dari 1,5 mdetik dianggap bermakna (2) H/M ratio, yaitu perbandingan antara amplitudo H-refleks (diukur peak to peak) dengan amplitudo gelombang M (diukur peak to peak). Normal nilai H/M ratio > 50% (Preston & Shapiro, 1998). Perbandingan H/M rasio menggambarkan persentase motoneuron yang terdepolarisasi sebagai akibat respon aktivasi Ia aferen (Tucker et al., 2005; Zehr, 2002). Pada penelitian terbaru, kenaikan rasio Hmax/Mmax terjadi pada saat immobilisasi (Duchateau, 1995; Clark et al. 2006b; Lundbye-Jensen & Nielsen, 2008).
Latensi H-refleks dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya panjang tempat stimulasi sampai spinal cord, waktu yang diperlukan untuk mengaktivasi serabut Ia aferen, kecepatan hantar saraf serabut Ia, kecepatan hantar saraf motoneuron, hantar impuls antara saraf dan otot, dan waktu yang dibutuhkan untuk mendeteksi impuls tersebut oleh elektroda pencatat (Fisher.,1992, Buschbacher.R.M,1999).
Amplitudo H-refleks sangat mudah berubah, dipengaruhi oleh berbagai macam hal diantaranya posisi perekaman, intensitas stimulus, durasi stimulus, postur dan suhu (Nishida, 1996). Amplitudo H-refleks sensitif terhadap jumlah motorneuron yang tereksitasi.(Funase K and Milles T.S, 1999). Aktivasi dari motor unit dapat menghambat motor unit di otot yang lain, selanjutnya kontraksi agonis bisa meningkatkan amplitudo H-refleks dan kontraksi antagonis dapat menurunkan amplitudo (Illes J.S and Pardoe J, 1999).
Modulasi amplitudo H-refleks didapatkan dari berbagai hal, termasuk perubahan GABAergic pada presinaps inhibisi dari Ia aferen, variasi dari jumlah neurotransmitter Ia yang dilepaskan dan perubahan eksitabilitas motoneuron karena perubahan potensial membran yang meningkat karena adanya eksitasi atau inhibisi (postsinaps) atau keadaan intrinsik dari sel itu sendiri (Cormery et al.,2005). Nilai ambang rangsang H menggambarkan aktivitas minimal untuk merangsang serabut Ia, yang akan mempengaruhi alpha motoneuron dan mengeksitasi potensial post sinaps (EPSPs) pada lainnya. Berbagai macam parameter seperti umur, jenis kelamin, tinggi badan, body mass index (BMI) dilaporkan mempengaruhi hasil dari H-refleks, namun hanya umur dan tinggi badan yang biasanya mempengaruhi latensi H-refleks.
Gelombang H (ekuivalen dengan deep tendon reflex) menilai komponen aferen dan eferen dari lengkung refleks. H-refleks digunakan karena sensitif dan berkonsentrasi pada S1-2. Pemeriksaan H-refleks yang digabungkan dengan NCS maka hasil sensitifitasnya sama dengan hasil pemeriksaan MRI (Klass, 2001). Sementara itu, Putra (1991) telah meneliti sensitivitas dan spesifisitas H-refleks dibandingkan dengan mielografi pada penderita HNP lumbosakral, didapatkan kesepakatan pembacaan hasil pemeriksaan H-refleks cukup tinggi diantara 2 pemeriksa, dengan nilai kappa 0,97 dan penggunaan pemeriksaan H-refleks untuk mendiagnosis HNP L5-S1 cukup sensitif ( sensitivitas 89,04%) tapi kurang spesifik untuk menyingkirkan adanya HNP L5-S1 (spesifisitas 61,64%).
Mazzocchio et al.(2001) melakukan penelitian pada 26 pasien dengan keluhan nyeri pinggang dan gejala radikulopati. Diperoleh peningkatan rerata ambang perangsangan H pada pasien tanpa klinis radikulopati (58%) dan didapatkan penurunan amplitudo H-refleks dan pemanjangan latensi H pada pasien dengan nyeri radikuler (42%). Pada 2 jenis subjek ini F-wave normal. Kenaikan ambang rangsang H dimungkinkan merupakan tanda awal abnormalitas pada radikulopati.

Penelitian lain melaporkan adanya asimetri amplitudo H secara signifikan pada 80 pasien radikulopati S1 dengan nilai korelasi r = 0,62. Hal ini sedikit berbeda hasil dengan penelitian sebelumnya, dimana penelitian-penelitian sebelumnya menyatakan bahwa semua variabel dalam H-refleks saling berkaitan dan mendukung satu dengan yang lainnya. Pada penelitian ini menunjukkan bahwa amplitudo H-refleks bisa dijadikan sebagai parameter tunggal dalam menilai awal dari radikulopati S1. Hal ini disebabkan karena adanya blokade pada beberapa serabut saraf berdiameter besar.(Alrowayeh & Sabbahi, 2011).

Related Posts

0 komentar:

Posting Komentar